Senan har förskjutits i handled

Ett handtrauma leder ofta mot enstaka sammansatt skada vid nerver, flaska, senor samt skelett, eftersom dem olika strukturerna ligger många nära varandra. inom denna produkt sammanfattas diagnostik från skador vid nerver samt senor inom grabb samt handled. först handläggning från nervskador beskrivs, medan handläggning från senskador avhandlas inom enstaka separat artikel.
Handskador förmå artikel komplicerade, samt beneath en litet sticksår tillsammans med oförargligt utseende döljs ej sällan ett skada vid ett sena alternativt nerv.

detta existerar ej ständigt tydlig för att en sådant sår existerar sektion inom ett komplicerad skada såsom kräver akut handläggning samt speciell kirurgisk kompetens. inom ett analys framkom för att från 500 konsekutivt remitterade patienter mot ett handkirurgisk avdelning ägde 16 patienter skador såsom tidigare förbisetts.

15 från dessa rörde skada vid nerv alternativt sena alternativt enstaka kombination från dessa.

13 från skadorna fanns öppna skador, var skär- alternativt stickskada från kopp fanns vanligaste orsaken [1]. ett bristfällig första granskning existerar sannolikt orsak mot majoriteten från dem missade skadorna [2].
inom landet opereras handskador från främst ortopeder samt handkirurger. detta finns inom den sk nivåstruktureringen riktlinjer ifall vilken typ från skada såsom bör tas ifall grabb från respektive specialitet.

eftersom diagnostiken nästan helt bygger vid klinisk granskning existerar detta, på grund av den huvudsakliga bedömningen alternativt till chansen för att via mobil rådgöra tillsammans arbetskamrat, nödvändigt för att behärska genomföra utredning från grundläggande handstatus. Förutsättningen på grund av detta existerar inom sin tur för att man känner mot vissa primär specifikation ifall funktionell handanatomi [3].

Anatomi
Fingrarna består från tre falanger, grund-, mellan- samt ändfalang.

dem besitter numeriskt värde leder, proximala interfalangealleden, PIP-leden, samt distala interfalangealleden, DIP-leden. Tummen äger numeriskt värde falanger samt ett led, IP-leden. Fingrar samt tumme ledar mot handen via metakarpofalangeallederna, MCP-lederna.
Fingrarna innehåller inga muskler utan styrs via senor ifrån muskler likt äger sitt ursprung inom underarmen, extrinsic-musklerna, samt från muskler lokaliserade mot själva handen, intrinsic-musklerna.

dem senare förmå funktionellt betraktas liksom extensorer inom IP-lederna samt vilket flexorer inom MCP-leden. Detta existerar viktigt för att känna till då man bedömer enstaka senskada, eftersom intrinsic-musklerna förmå ge viss flexion alternativt extension från fingret trots för att enstaka flexor- alternativt extensorsena existerar helt delad.
Tummen besitter ett flexorsena samt övriga fingrar äger numeriskt värde flexorsenor.

Den djupa flexorsenan, FDP, fäster vid ytterfalangen samt existerar den enda vilket flekterar fingret inom DIP-leden. Förutom detta bidrar den mot flexion inom mer proximala leder. dem djupa flexorsenorna besitter en gemensamt muskulärt ursprung, såsom inom stort sett hindrar individuell funktion mellan senorna. Den ytliga flexorsenan, FDS, fäster vid mellanfalangen samt flekterar inom främst PIP-leden.

eftersom senorna besitter separata muskelbukar ges ett chans mot selektiv flexion från fingrarna.

Flexorsenorna innesluts ifrån distala delen från handflatan mot DIP-leden inom senskidor.
varenda finger äger ett extensorsena, såsom fäster proximalt vid mellanfalangen. Senorna existerar ovan handryggen sinsemellan löst förbundna tillsammans bindvävsstråk. Dessa möjliggör ibland viss sträckning från en finger trots fullständig senavskärning.

Tummen äger numeriskt värde extensorsenor; den långa sträcker ändfalangen samt den korta sträcker grundfalangen, dock ett viss överlappning existerar vanlig. Basalt vid tummen fäster ytterligare senor likt ökar rörligheten inom olika plan.

Klinisk undersökning
Det räcker ej tillsammans med för att titta ett patient knyta, sträcka samt spreta tillsammans med fingrarna på grund av för att man bör behärska utesluta ett sen- alternativt nervskada [3].

ej heller går detta för att utesluta för att senor existerar avskurna genom för att man nära sårinspektion ser ett intakt sena. ifall fingret varit flekterat inom skadeögonblicket förmå senskadan äga förskjutits långt in beneath oskadd hud.
ställning eller tillstånd består från numeriskt värde delar, lokalstatus samt ställning eller tillstånd distalt angående skadan.

detta senare, såsom innefattar funktion, existerar viktigast. Ju mindre kunskap man äger från handskador, desto mer grundligt samt systematiskt bör man genomföra sin studie. Jämför ständigt tillsammans med den oskadade handen.
Kom minnas för att ifall den huvudsakligen mottagande läkaren efter granskning existerar osäker vid diagnosen alternativt den fortsatta handläggningen kunna en telefonsamtal mot jourhavande handkirurg spara tidsperiod samt resurser.
Sår bör studeras precis avseende karaktär, läge, djup samt riktning.

Överväg vilka underliggande strukturer vilket förmå äga skadats. Dessa skall testas särskilt omsorgsfullt inom distalstatus. Utifrån utseende samt skademekanism får såret värderas avseende risken till infektion.

Senor. Den ytliga samt den djupa flexorsenans funktion distalt angående skadan bör testas separat. Låt patientens handrygg vila mot en underlag samt pressa sedan ned fingertopparna vid dem fingrar likt ej undersöks.

eftersom dem djupa flexorsenorna besitter en gemensamt ursprung blockeras deras funktion inom detta aktuella fingret genom för att varenda djupa flexorsenor tillsammans låses inom en extenderat läge. vid således sätt vet man för att den kvarvarande, individuella flexionsförmågan inom fingrets PIP-led härrör ifrån den ytliga senan.
Den djupa flexorsenan testas genom för att man pressar detta aktuella fingrets grund- samt mellanfalang mot underlaget, samtidigt likt patienten uppmanas för att flektera fingertoppen.

Total avsaknad från rörelse innebär fullständig delning från senan, medan enstaka små samt svag rörelse talar till partiell skada. angående patienten besitter god rörelseutslag samt kraft dock känner tydlig smärta då man provar styrka inom senan existerar detta även troligt för att detta rör sig angående enstaka partiell senskada.

Extensorsenorna testas genom för att patienten inom tur samt ordning får sträcka handled samt fingerleder utan samt tillsammans motstånd.

Motorik samt sensibilitet. N medianus testas genom för att styrka inom m abductor pollicis brevis prövas. Låt patientens handrygg ligga ner mot bordet samt be patienten lyfta tummen rakt upp mot taket.

Testa styrka genom för att trycka tummen ned mot bordet samt jämför tillsammans med den oskadade sidan.
N ulnaris testas genom för att styrka inom pekfingrets inledande dorsala interosseusmuskel undersöks. Låt patienten abducera pekfingret mot motstånd. Skador vid n radialis inom grabb alternativt handledsnivå ger inga motoriska bortfall.
detta minsta avståndet mellan numeriskt värde punkter såsom kunna urskiljas/särskiljas/definieras inom fingerpulpan existerar normalt 4–5 mm.

Denna tvåpunktsdiskrimination, 2PD, kunna enkelt testas tillsammans ändarna från en utvikt gem. Testa inom fingrets längdriktning till för att skilja fingrets numeriskt värde digitalnerver ifrån varandra. Klarar patienten en avstånd vid 5 mm existerar nerven intakt. Grovt förmå man sedan räkna tillsammans med för att en värde upp mot 10 mm talar till något som är kortvarigt eller inte permanent konsekvens alternativt partiell skada medan högre värden förmå innebära fullständig avskärning.
Undersökaren kunna även ett fåtal ett perception angående kontinuiteten inom nerven genom för att nypa enkel tillsammans med enstaka pincett alternativt genom för att omväxlande samt försiktigt trycka tillsammans den trubbiga alternativt den vassa delen från enstaka säkerhetsnål.

Patienten får blunda samt att ange eller meddela något ifall detta känns vasst alternativt trubbigt. är kapabel patienten ej särskilja trubbigt ifrån vasst alternativt uppleva smärta ifrån pincettnypen existerar nervfunktionen helt utslagen. angående detta existerar enstaka resultat från tydligt våld får man utgå ifrån för att nerven existerar helt delad.
Svettning styrs från sympatiska nerver såsom följer dem perifera nerverna.

enstaka nervdelning innebär för att man snabbt får en torrt sektor tillsammans med identisk utbredning vilket avsaknaden från sensibilitet. Bristen vid fukt inom hyn kunna ses mot snett infallande klart ljus alternativt verifieras genom bristande friktion då en pennskaft gnids mot huden. utvärdering från sudomotorfunktionen existerar speciellt värdefull hos ungar alternativt andra patienter såsom medverkar uselt nära sensibilitetstestning.

Diagnostiska redskap för hjälp.

på grund av för att diagnostisera nerv- samt senskador behövs inga tekniska redskap för hjälp. Röntgen kunna existera värdefull, framför allt nära anklagelse ifall slutna senskador. Eventuella skelettfragment ifrån senornas infästningar kunna då ge vägledning mot bedömning samt behandling. Kvarliggande kopp syns ibland vid röntgen, även ifall ultraljud existerar ett tryggare teknik på grund av för att besvara denna frågeställning.

Lokalbedövningsmedel existerar mot god hjälp ifall smärta försvårar bedömningen från ett senskada.

Efter detta för att skadeområdet bedövats alternativt nervblockad lagts inom grabb alternativt finger förmå funktionen undersökas vid nytt. en sår förmå sedan exploreras, rengöras samt sutureras. Observera för att enstaka omsorgsfull analys från nervfunktionen bör existera utförd innan bedövningen läggs. ett uppblåst blodtrycksmanschett vid armen alternativt ett åtdragen gummislang runt fingerbasen underlättar nära inspektion samt behandling från något som blöder eller läcker blod sår.
Ultraljud, datortomografi, magnetisk resonanstomografi (MR), samt neurofysiologiska undersökningar existerar specialistens verktyg samt indicerade endast nära sent upptäckta alternativt ovanliga skador.

Olika typer från nervskada
Nervskador ger ofta livslånga resttillstånd.

Skada vid nervstammarna inom handledsnivå medför en avsevärt handikapp, vilket ofta påverkar arbetsförmågan. eftersom majoriteten från nervskadorna inom övre extremiteten drabbar yngre personer – 60 andel existerar mellan 16 samt 35 tid – innebär dessa även stora kostnader till samhället [5]. Känseln äger olika modaliteter likt kontakt, tryck, temperatur, smärta samt vibration.

Känseln existerar bla nödvändig till handen såsom griporgan samt existerar enstaka förutsättning på grund av för att handen bör undgå skador.
ett nerv omsluts från en bindvävshölje, epineurium, samt innehåller nervtrådar, axoner, vilket existerar organiserade inom buntar. Olika nerver innehåller olika proportioner från sensoriska samt motoriska nervtrådar.

Fingrarnas nerver innehåller inga motoriska axoner, dock nära mer proximal skada riskeras även motoriskt bortfall. Exempelvis leder enstaka avskärning från n ulnaris inom handledsnivå mot för att merparten från musklerna inom handen kämpa ut. N medianus besitter distalt bara enstaka små rörelse portion, dock den existerar betydelsefull på grund av tummens motstånd, dvs positionering mot övriga fingrar, vilket ger handen dess unika gripförmåga.

inom övrigt styrs handens motorik från muskler vilket innerveras proximalt inom underarmen, vilket tex innebär för att flexionsförmågan inom tumme samt fingrar förmå existera intakt nära nervskador inom handledshöjd. Tyvärr existerar detta ofta enstaka klen tröst då man äger dålig användning från känslolösa fingrar.
Seddon beskrev 1943 hur enstaka nerv förmå skadas vid principiellt tre olika sätt [6].

Vanligast existerar för att nerven delas helt från en skärande alternativt stickande våld. ett fullständig delad nerv likt lämnas utan åtgärd äger många dålig potential till funktionell återhämtning. Undantaget existerar ifall nervändarna fortsätter för att ligga ner väl approximerade efter detta för att nerven delats klart nära sitt målorgan.

ett sådan situation är kapabel exempelvis föreligga nära stickskador vid fingrarna.
en funktionsbortfall distalt angående skadan behöver ej innebära för att nerven existerar helt delad. Även enstaka kontusion, kompression alternativt traktion är kapabel orsaka funktionsförlust.

angående traumat existerar måttligt är kapabel detta leda mot enstaka övergående blockering från nervimpulserna, neurapraxi, samt nerven brukar då återhämta sig helt vid 3–6 veckor. en kraftigare trauma är kapabel orsaka axondöd distalt angående skadan utan för att epineuriet existerar delat. Återhämtningen tar då längre tidsperiod vid bas från för att axonerna måste växa ut mot ändorganen, dock framtidsutsikter existerar ändå relativt god, eftersom dem regenererande axonernas orientering underlättas från intakt omgivande strukturer.

Diagnostiska överväganden
Diagnostik från nervskador innebär för att nervfunktionen distalt angående skadan undersöks avseende motorik, sensibilitet samt hudfuktighet.

detta huvudsakliga existerar för att ej förbise nervskadan. Nästa något som är svårt att hantera eller övervinna är kapabel existera för att skilja ett fullständig delning från nerven ifrån ett partiell delning alternativt övergående konsekvens [7]. Vanligtvis finns detta nära anklagelse ifall nervskada andra skador såsom behöver åtgärdas operativt, samt då kunna enstaka närmare studie anstå mot dess.

nära isolerade nervskador behövs dock ett mer precist diagnostik till för att utesluta för att nerven behöver repareras.
Bedömningen samt den initiala handläggning påverkas från skademekanismen [8]. nära slutna skador existerar detta vanligt tillsammans övergående effekt alternativt partiell skada, varför man ofta förmå avvakta inledningsvis.

Detta kräver dock uppföljning, var återkomst från funktionen dokumenteras. Även nära öppna skador förmå man beneath vissa förutsättningar exspektera inledningsvis. nära utredning från isolerade traumatiska digitalnervsskador fann man ett neurapraxifrekvens vid nära 10 andel [9]. Vanligast plats för att nerven fanns inom kontinuitet nära skador vid fingerbaserna samt angående detta skarpa våldet innehöll ett kross- alternativt tryckkomponent.

nära grundad anklagelse, tex nära delvis bevarad sensibilitet, förmå man tillåta sig för att avvakta tillsammans utforskning från nerven. Såret förmå sutureras samt fräsch analys utföras efter cirka enstaka vecka.

Behandling
Behandlingen innebär för att ändarna vid den delade nerven sutureras ihop tillsammans extremt tunna suturer beneath förstoring från luppar alternativt mikroskop.

andra metoder existerar limning alternativt fixation från nervändarna inom en silikonrör. Nervsutur bör utföras inom 2 dygn [10]. Därefter förmå fördröjd först nervsutur göras inom 5–6 veckor. Efter denna tidsperiod blir detta fråga angående sekundär nervsutur alternativt nervtransplantation, vilket ger en sämre slutresultat. Postoperativt immobiliseras skadeområdet inom 3–4 veckor liksom skydd till nervsuturen.

Efter avgipsning går vissa patienter igenom en känselträningsprogram beneath ett arbetsterapeuts ledning. Detta går inom princip ut vid för att stimulera nervens utväxt samt lära hjärnan för att tyda nya känselsignaler ifrån handen.
dem viktigaste digitalnerverna existerar tummens båda volara grenar, pekfingrets radiala, volara samt lillfingrets ulnara, volara kvist.

Den senare äger enstaka betydelsefull funktion på grund av handens stödyta samt dem övriga till den fina känseln likt bla ingår inom pincett- samt nyckelgrepp.

Dessa nerver sutureras nära skador ut mot inom nivå tillsammans enstaka DIP- alternativt IP-led. till övriga nervskador inom fingrarna varierar praxis, samt granskning får göras utifrån detta enskilda fallet. Faktorer liksom inverkar existerar bla patientens ålder samt typen från skada [11]. nära ett stickskada alternativt härlig skärskada vid fingrarna kunna man ofta förutsätta för att nerven ligger väl adapterad.

Vinsten tillsammans med operation blir då små, samt utan hjälp från luppförstoring alternativt mikroskop existerar detta snarare fara för att framtidsutsikter försämras.

samtliga öppna skador inom handflatan samt proximalt därom skall nära totalt bortfall exploreras.

Resultat
Det finns flera skäl mot för att reparera enstaka nerv. dem huvudsakliga målen existerar för att producera förutsättningar till för att återvinna därför många sensibilitet samt motorik liksom möjligt, dock ett betydelsefull anledning existerar även för att försöka minska risken till tillväxt från neurom.

Neurom uppkommer vid platsen till nervskadan då regenererande sensoriska nervtrådar bakas in inom kollagen ärrvävnad. Dessa neurom förmå artikel därför känsliga på grund av kontakt samt tryck för att läka extremitetens funktion påverkas. Läkningstiden till nervskador existerar utdragen. Slutresultatet brukar behärska utvärderas tidigast 1 tid efter skadetillfället.
allmänt existerar detta funktionella resultatet efter ett nervskada ofta nedslående, dock dem flesta återfår sk skyddssensibilitet.

Patienten förnimmer då viss kontakt samt smärtsamma stimuli, vilket existerar från stort värde. framtidsutsikter blir bestämt främst från patientens ålder samt skademekanismen. små människor upp mot 10 kalenderår förmå ofta, troligen vid bas från hjärnans större plasticitet, bli fullt återställda. framtidsutsikter försämras sedan tillsammans med stigande ålder, till mer grundlig skador samt ju mer proximalt skadan existerar belägen [12].
Komplikationer inom form eller gestalt från neurom, köldkänslighet, finger– hand–skuldersyndrom samt kontrakturer existerar relativt vanliga.

Behandlingen består inom huvudsak från för att arbetsterapeuter samt sjukgymnaster hjälper patienten för att genom olika träningsschema sätta igång handen samt »härda« områden var kontakt känns smärtsam alternativt obehaglig. på grund av för att motarbeta kontrakturer behövs, förutom träning, olika former från ortoser.
*
möglich bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

För övriga föremål eller textstycken inom följd Medicinsk kurs, titta http://ltarkiv.lakartidningen.se/serieMedicinsk+utbildning

Läkartidningen 50/2005

Lakartidningen.se